湖南建立健全职工医保门诊共济保障机制，个人账户可与家人共济

　　长沙晚报3月14日讯（全媒体记者 徐媛）今后，单位医保缴费不再计入个人账户、职工医保门诊保障范围进一步拓展……14日，记者从湖南省人民政府官网获悉，《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（以下简称《意见》）已经印发。2022年8月底前，我省将出台实施细则，2022年12月底前我省将建立职工医保门诊共济保障机制，稳妥启动实施改革，逐步减轻职工医保参保人员医疗费用负担。

　　待遇保障向退休人员适当倾斜

　　《意见》明确将门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户。普通门诊统筹制度覆盖职工医保全体参保人员，待遇保障向退休人员适当倾斜，推进分级诊疗制度实施。

　　据悉，职工参保人员在医保定点的一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，不设起付标准，按70%比例支付；在医保定点的二级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，起付标准200元，按60%比例支付；在医保定点的三级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，起付标准300元，按60%比例支付。一个自然年度内，起付标准金额累计不超过300元，在职职工普通门诊统筹基金最高支付限额1500元，退休人员普通门诊统筹基金最高支付限额2000元。

　　单位医保缴费不再计入个人账户

　　此次提出了改进个人账户计入办法。以往，医保个人账户里的钱，是个人医保缴费的全部和单位医保缴费的30%左右。具体来说，之前的政策规定，基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合，职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。

　　此次《意见》要求，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

　　同时，退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度原则上按2021年度全省企业退休人员和机关事业单位退休人员基本养老金平均水平的2%确定。确有困难的统筹地区，可暂按2021年度本市州企业退休人员和机关事业单位退休人员基本养老金平均水平的2%确定，并分步调整。2024年1月1日起按全省统一标准执行。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

　　加大负担较重的门诊慢特病保障

　　我省将统一门诊慢特病诊断纳入标准。规范门诊慢特病纳入医保基金支付的评审核准程序。建立门诊慢特病病种动态调整机制，原则上每两年调整一次。随着医保基金承受能力增强，可逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、门诊费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障。在职职工慢特病政策范围内门诊医疗费用按80%比例支付，退休人员慢特病政策范围内门诊医疗费用按85%比例支付。根据各个慢特病的门诊诊疗规范、用药范围，合理确定慢特病门诊年度医保统筹基金支付限额。

　　个人账户可在家庭成员间共济使用

　　《意见》明确，个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用，也可以用于支付参保人员配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

　　《意见》鼓励各市州探索从个人账户统一代扣参保人员参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费，探索个人账户用于参保人员的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等个人缴费。

　　值得注意的是，个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。个人账户的本金和利息归参保人员个人所有，可以结转使用和依法继承。

　　急诊抢救费用可合并到住院费用结算

　　今后，我省还会将符合规定的“互联网+”门诊医疗服务纳入保障范围，按照互联网医院依托的实体定点医疗机构结算政策进行报销。将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持定点医疗机构门诊医师处方、医保医师电子流转处方到定点零售药店配药，按开具处方的定点医疗机构结算政策进行报销，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。

　　同时，门诊费用与住院费用支付政策将进一步衔接。普通急诊费用按普通门诊统筹政策支付，在门诊发生符合卫生健康部门规定的急诊抢救（含院前急诊抢救）费用，合并到住院费用结算或参照住院待遇政策由门诊统筹基金支付。